Bavljenje bilo kojim vidom sporta danas ima neosporno veliku društvenu popularnost te predstavlja idealno sredstvo za samoostvarenje i osobni razvoj mladih ljudi. I dok stari Grci nisu dozvoljavali ženama nastup na drevnim Olimpijskim igrama, kao ni na prvim modernim Olimpijskim igrama, danas smo svjedoci impresivnog porasta broja žena kako u rekreativnom tako i natjecateljskom sportu. No sve češće se može uočiti kako natjecateljski aspekt sporta sa sobom donosi i određene neželjene posljedice, posebice vezane uz zdravlje.

U nekim sportovima, u kojima su naglašeni niska tjelesna težina i fizički izgled natjecateljki ili sportovi kod kojih tjelesna masa, uz varijablu dobi, igra veliku ulogu u klasifikaciji natjecateljki, neizbježna je neprestana borba sa kilogramima. Čak 80% vrhunskih judašica diljem svijeta iz sezone u sezonu “skida” višak kilograma, a taj višak od natjecanja do natjecanja (radi se o nekoliko dana do tjedan-dva) varira čak i do jedne težinske kategorije koje dodatnim iznojavanjem izgube u roku nekoliko dana. Takvim i sličnim šokovima u tijelu se događaju posljedice nerazmjernih veličina koje u zrelijoj dobi, kad sportašica više nije aktivna i svoj tempo života stabilizira, postaju vidljive i nažalost nepopravljive.

Jedan od poremećaja kojima vodi takva neravnoteža između treninga i pravilne prehrane je i trijas sportašica koji definiramo kao sindrom koji uključuje poremećaje hranjenja, amenoreju i osteoporozu. Iako se svaki od ovih poremećaja može pojaviti zasebno, patofiziološki se najčešće odvija kaskada uzročno-posljedičnih procesa koji dovode do pojave manifestne kliničke slike koju opisujemo kao trijas sportašica.

Poremećaj uzimanja hrane i niska razina energije

Trening i prehrana usko su povezani, jer intenzivni trening izaziva pojačanu metaboličku, fizičku i psihičku aktivnost pa su energetske potrebe sportaša veće nego potrebe ljudi koji se sportom ne bave. Poremećaji u uzimanju hrane su opasni poremećaji u ponašanju koji su rezultat međusobnog djelovanja niza faktora, a mogu uključivati emocionalne poremećaje i poremećaje ličnosti, pritisak u obitelji, moguću genetsku ili biološku predispoziciju i kulturu u kojoj postoji obilje hrane i opsjednutost mišlju o mršavosti.

Mogu varirati od blažih oblika za koje je karakteristično preskakanje pojedinih obroka, izbjegavanje kalorične hrane, i intenzivan strah od debljine, pa sve do ekstremnih oblika u vidu anoreksije ili bulimije nervose. Posebno su predisponirane osobe koje karakterizira kompetitivnost, kompulzivnost, visoko postavljeni ciljevi i perfekcionizam. Žene koje se bave prezentacijskim sportovima, kao što su gimnastika i umjetničko klizanje, te sportovima u kojima je naglasak stavljen na izdržljivost kao što je trčanje, posebno su izložene riziku.

Sportašice su katkad izložene pritiscima roditelja i trenera da moraju pobijediti pod svaku cijenu što, zajedno s društvenom izolacijom, uzrokovanom intenzivnim bavljenjem sportom, može povećati rizik od pojave psihosomatskih problema poput poremećaja prehrane. Procjene učestalosti poremećaja u uzimanju hrane u tim skupinama kreću se od 15% do 60%. Zanimljivo je da je u posljednje vrijeme i sve više muških sportaša podliježe poremećajima prehrane zbog prednosti koje u natjecanjima donosi mršava linija, a najveći je problem u tome što su sportaši u takvim sportovima svjesni prednosti koju im može donijeti manja tjelesna težina.

Poremećaji menstrualnog ciklusa

Za normalan menstruacijski ciklus u žena je potrebna uredna anatomska građa i funkcija hipotalamusa, adenohipofize, ovarija i endometrija, uz prohodnost donjeg dijela genitalnog trakta. No kod sportašica se često zbog smanjenog energetskog unosa prekida hormonska "osovina" hipotalamus-hipofiza-jajnici. Amenorejom se naziva izostanak menstruacije, a razlikujemo primarnu i sekundarnu.

Primarna amenoreja je kada menstruacija ne nastupi do 16. godine života, odnosno ukoliko ne nastupi do 14. godine uz odsustvo rasta ili razvoja sekundarnih spolnih karakteristika. Sekundarnom amenorejom nazivamo izostanak menstrualnog krvarenja tijekom 6 mjeseci kod žena koje su prethodno uspostavile uredne cikluse.

Amenoreja povezana s tjelesnom aktivnošću oblik je hipotalamičke disfunkcije gdje dolazi do poremećaja u pulsnom lučenju GnRH (gonadotropin-releasing hormon), što rezultira poremećajem lučenja hipofizarnih gonadotropina, te najzad ovarijskom disfunkcijom i amenorejom. Smatra se kako se ne radi o trenutačnom "isključivanju" osi već da dolazi do postepene depresije hipotalamo - hipofizarno - ovarijske osi.

Podaci o prevalenciji su različiti i kreću se između 3,4 do 66% ovisno o sportu, dok je prevalencija u općoj populaciji između 2 i 5%. Najčešće se viđa kod balerina i trkačica na duge staze. Čak do 44% balerina u istraživanjima se pokazalo amenoroično (bez menstruacije).

Mehanizmi odgovorni za nastanak poremećaja menstruacije uzrokovanih vježbanjem, nisu jasni u potpunosti, no postoji nekoliko pretpostavki:

Hipoteza kritične masti: Tijekom puberteta, menstruacija se prvi put javlja kad količina masti u tijelu naraste na 17%, a menstruacija prestaje ako ta količina padne ispod 12%. Međutim, menstruacija se javlja kod balerina nakon što se ozljede pa ne vježbaju, čak i bez značajne promjene u količini tjelesne masti. Amenoreja se ponovno vraća kada nastave s vježbanjem.

Gubitak energije: Smanjen unos kalorija i njihova prevelika potrošnja dovodi do poremećaja razine hormona koji uzrokuju menstruacijske poremećaje. Istraživanja su pokazala kako sportašice kod kojih je nastupio prestanak menstruacije, smanjeno unose kalorije te imaju niži metabolički stupanj od onih s normalnim ciklusom. Neki istraživači smatraju kako je niži stupanj metabolizma samo prilagodba tijela koje pokušava zadržati težinu i sačuvati energiju.

Od ostalih faktora važni su intenzitet treninga, prehrana, psihički i fizički stres, kao i već spomenuti poremećaji uzimanja hrane.

Čini se kako nije moguće izdvojiti najvažniji faktor, već upravo sinergičan učinak više njih dovodi do razvoja amenoreje.

Rezultati nekih istraživanja pokazali su da blaga i umjerena aktivnost (npr. 20-30 pretrčanih kilometara tjedno) žena koje su do tada bile fizički neaktivne, ukoliko se aktivnost postepeno povećava tijekom jedne godine, neće dovesti do problema. Umjereni do intenzivni trening (40-50 km/tjedno) do kojeg se došlo povećavanjem aktivnosti kroz dva mjeseca u većine mladih žena će uzrokovati menstrualne probleme. Čak i žene koje rekreativno trče 15-20 km tjedno mogu imati poremećaj razvoja jajašca, smanjenu proizvodnju estrogena i progesterona te izostanak ovulacije. A jedna od četiri žene koje se bave trčanjem na srednje i duge udaljenosti imala je jednu ili više epizoda izostanka ovulacije kada je praćena tijekom godine dana.

Osteoporoza

Osteoporoza čini treći dio trijasa i definiramo je kao metabolički poremećaj karakteriziran smanjenjem koštane mineralne gustoće (KMG) i promjenama biomehaničkih svojstava skeleta, koji rezultira povećanim rizikom od prijeloma.

Iako osteoporozu najčešće spominjemo u kontekstu postmenopauzalnih teškoća, gubitak koštane mase dobro je znana posljedica mnogih hipoestrogenih stanja, i sve češće se javlja kao nalaz kod mladih sportašica.

Niske razine estrogena, uz niski unos kalcija i bjelančevina, u kombinaciji s kasnim nastupom prve menstruacije i visokim intenzitetom vježbanja, značajno povećavaju incidenciju spontanih prijeloma zamora kostiju i razvoja prerane osteoporoze. S obzirom da estrogen suprimira koštanu pregradnju, snižena razina estrogena kod sportašica rezultira koštanom pregradnjom s većim porastom resorpcije kosti u odnosu na stvaranje kosti.

Mnoga su istraživanja utvrdila da je produljeni gubitak menstruacije kod sportašica povezan sa smanjenjem mineralne gustoće kosti. Mlade amenorejične sportašice gube 2-6% koštane mase godišnje, što rezultira ukupnim gubitkom od oko 25% ukupne koštane mase tijekom nekoliko godina najintenzivnije akumulacije koštane mase. Vrijednosti KMG-e (koštano-mineralne gustoće) tih djevojaka odgovaraju vrijednostima 60-godišnjih žena, što ih izlaže trostruko većem riziku od prijeloma. Najčešće komplikacije osteoporoze, koje na duže vrijeme ili čak zauvijek mogu udaljiti sportašice od treninga i natjecanja su prijelomi zamora, kao i prijelomi vrata bedrene kosti, kompresivni prijelom kralješaka i prijelom distalne podlaktice.

Dijagnoza

U samom početku simptomi mogu biti vrlo diskretni, no detaljnim fizičkim i laboratorijskim pregledom liječnik može zamijetiti blaži umor, depresiju, anemiju i promjene u laboratorijskom statusu (elektrolitski disbalans zbog povraćanja ili uporabe diuretika i laksativa). Često su prisutne i erozije zubne cakline uslijed povraćanja, suha koža i kosa, bradikardija i sl.

Amenoreja povezana s tjelesnom aktivnošću nije sama po sebi klinička dijagnoza, niti se može dokazati određenim pretragama ili laboratorijskim nalazima. Do te se dijagnoze dolazi procesom isključivanja. Potrebno je detaljno uzeti anamnezu i klinički status kod svake sportašice s amenorejom kako ne bi došlo do previda nekog drugog etiološkog oblika amenoreje koji je podložan drukčijem tipu liječenju. U pravilu amenoreja kraća od tri mjeseca ne zahtjeva dodatnu obradu u smislu utvrđivanja KMG-e i zapravo je upozoravajući simptom. U slučaju da amenoreja traje duže od 6 mjeseci tada u obzir dolazi i denzitometrija kako bi se objektivno utvrdila KMG.

Liječenje

Liječenje trijasa sportašica zahtjeva multidisciplinaran pristup u koji je svakako potrebno uključiti psihologa ili psihijatra i nutricionista koji će svaki za svoje područje predložiti plan liječenja. Ukoliko je potrebno može se preporučiti subspecijalistička obrada ginekologa, endokrinologa i ortopeda. Osnovni terapijski cilj u tretmanu ovih sportašica je održavanje normalne serumske koncentracije estrogena kako bi se spriječio prerani gubitak koštane mase. Idealno bi bilo smanjiti intenzitet treninga i/ili povećati kalorijski unos, odnosno dobiti 2 do 3% na težini, te posljedično tome uspostaviti uredne menstruacijske cikluse.

Pored navedenih mjera potrebno je dnevno unositi 1500 mg kalcija i 400-800 i.j vitamina D. U slučaju da sportašice nisu spremne mijenjati režim treninga ili prehrane tada valja razmotriti uvođenje estrogenske supstitucijske terapije. Izuzetno je bitno u liječenje od samog početka uključiti obitelj, trenere i nastavnike jer samo uz njihovu pomoć i podršku ove mlade sportašice mogu pobijediti bolest i nastaviti uspješnu sportsku karijeru.

Zaključak

Posljednjih godina sve više jača sudjelovanje mladih sportašica u natjecateljskom sportu koji, osobito ako je udružen s nedostatnim kalorijskim unosom hrane, izlaže mlade sportašice nekolikim zdravstvenim rizicima, poput nepravilnosti menstrualnog ciklusa i reproduktivne disfunkcije. To, s druge strane, ima negativan učinak na razvoj mineralne gustoće kosti kod tih sportašica.

Započinjanje s napornim treninzima u vrlo mladoj dobi povećava rizik od razvoja trijasa sportašica, sindroma koji karakteriziraju kasni nastup prve menstruacije, poremećaji (smanjeni unos) prehrane i povećana učestalost prijeloma zamora. Zbog toga je nužno redovito praćenje mladih sportašica u kratkim vremenskim intervalima, da bi se bolje razumio utjecaj visokog trenažnog opterećenja na različite hormonske markere odgovorne za opći rast, uključujući koštani razvoj i energetsku homeostazu.

Objavljeno 29.08.2011.